Formulaire - devis assurance - Locateck Services

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Champs obligatoires

devis assurance

Titre

Mademoiselle Madame Monsieur

Nom

Prénom

Date de naissance

Date du permis de conduire

Conduite accompagnée

Oui Non

Adresse du risque

Code postal

Ville du risque

Téléphone

E-mail

Immatriculation du véhicule

Marque du véhicule

Modèle

Finition

ex : 1.2 75 ch active BVM

Carburant

Date de mise en circulation

Date d'achat

Type de parking

Garage ou box fermé

Parking souterrain

Parking aérien

Voie publique

Bonus/malus

Numéro du permis

Département d'obtention du permis

Nombre d'année d'assurance sans interuption

Jamais assuré

12 mois

24 mois

36 mois

48 mois

Plus de 48 mois

Suspention de permis

Oui Non Jamais

Suspention pour alcoll ou drogue

Oui Non

Résiliation pour non prime d'assurance

Oui Non

Assurance auto à titre personnel ou professionnelle

Personnel Professionnelle

Message pour le service devis

Sécurité anti-robot :

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